Terapia ABA para tratamento de autista deve ser fornecida pelo plano de saúde?

A terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é um tratamento de alta eficácia que vem sendo bastante prescrito para muitas famílias que convivem com o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

No entanto, uma das maiores angústias dessas famílias após receber a prescrição é a dúvida: será que meu plano de saúde devem fornecer essa terapia?

O alto custo do tratamento, a burocracia enfrentada para obter a cobertura e a negativa de cobertura, que, infelizmente, é bastante comum, geram estresse e preocupação, comprometendo o bem-estar de quem já lida com os desafios do autismo no dia a dia.

Neste artigo, vou esclarecer se a terapia ABA deve ser fornecida pelo plano de saúde e como você poderá garantir esse direito.

Quero lhe ajudar a entender os seus direitos e garantir o tratamento necessário para quem você ama.

Por isso, preste bastante atenção nas informações a seguir.

O que é a terapia ABA?

A terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é uma abordagem terapêutica baseada em princípios científicos, usada principalmente no tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Seu objetivo é melhorar comportamentos adaptativos e habilidades sociais, como comunicação, interação e aprendizado, por meio de técnicas que reforçam comportamentos positivos e reduzem comportamentos indesejados.

A ABA é personalizada de acordo com as necessidades de cada indivíduo, sendo amplamente reconhecida por sua eficácia no desenvolvimento de habilidades importantes para a vida diária e na promoção de maior independência.

Entretanto, o custo da terapia ABA pode ser um grande obstáculo para muitas famílias.

Dependendo da intensidade e da frequência das sessões, os valores podem variar significativamente.

Em geral, o tratamento envolve uma equipe multidisciplinar, que inclui terapeutas especializados, psicólogos e supervisores, o que pode resultar em um custo bastante elevado.

O valor mensal pode ultrapassar valores altíssimos, tornando-se inviável para muitas pessoas arcarem sem o suporte de um plano de saúde.

É normal, por exemplo, que o valor da terapia ultrapasse R$ 30.000,00 por mês, uma quantia impensável para a grande maioria dos brasileiros.

Além disso, como o acompanhamento é contínuo e a terapia costuma ser de longo prazo, o impacto financeiro é uma preocupação para as famílias que buscam garantir o melhor tratamento possível para a pessoa com autismo.

Como a terapia ABA pode ajudar pessoas com autismo?

A terapia ABA é amplamente reconhecida por sua eficácia em ajudar pessoas com autismo a desenvolver habilidades importantes para o dia a dia, proporcionando maior independência e qualidade de vida.

Por meio de técnicas baseadas na análise do comportamento, a ABA trabalha para melhorar a comunicação, o controle emocional, as habilidades sociais e o aprendizado.

A terapia utiliza reforços positivos para incentivar comportamentos desejáveis e, ao mesmo tempo, auxilia na redução de comportamentos desafiadores, como crises ou dificuldades de interação.

Como resultado dessa terapia, pessoas com autismo podem conquistar maior autonomia, participar mais ativamente em suas rotinas e melhorar suas interações com o ambiente em que vivem, impactando positivamente sua vida familiar, educacional e social.

O plano de saúde deve cobrir terapia ABA?

Sim, o plano de saúde deve cobrir a terapia ABA quando indicada pelo médico especialista.

E não apenas ela, mas todos os tratamentos que forem prescritos para a pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que os planos de saúde devem cobrir todas as terapias necessárias para o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a terapia ABA.

Portanto, a recusa dos planos de saúde em cobrir a terapia ABA é indevida, pois vai contra as determinações legais e o entendimento jurídico vigente.

O STJ reforça ainda que as operadoras não podem limitar o tipo ou a quantidade de sessões de terapias como ABA, fonoaudiologia, psicoterapia e outras essenciais ao desenvolvimento de pessoas com TEA.

E não importa o tipo de plano de saúde que o beneficiário possui.

Seja empresarial, coletivo, familiar ou individual, por exemplo, em qualquer categoria o plano de saúde deverá custear todos os tratamentos prescritos ao autista.

Assim, o plano de saúde deve fornecer o tratamento nos termos exatos prescritos pelo médico especialista que acompanha a pessoa com autismo, não podendo fazer a substituição do tratamento por outro nem a redução do número de horas/quantidade de sessões.

Como solicitar ao plano de saúde a cobertura da terapia ABA?

Agora que você já sabe que, se o médico receitou terapia ABA para o paciente com autismo, o seu plano deverá cobrir os custos, vou explicar como deve solicitar.

O primeiro passo é obter um laudo médico detalhado emitido por um profissional de saúde que acompanhe a pessoa com autismo, como um neurologista, psiquiatra ou pediatra especializado em TEA.

O laudo deve descrever a condição do paciente, a necessidade da terapia ABA e a recomendação médica para esse tratamento.

É importante que o laudo seja o mais completo possível, destacando a importância da ABA para o desenvolvimento do paciente, quantas horas semanais a criança deverá realizar de tratamento e quais são os demais profissionais que deverão estar envolvidos no tratamento.

Com o laudo em mãos, entre em contato com o plano de saúde para protocolar a solicitação.

Certifique-se de enviar uma cópia do laudo junto à solicitação formal, seguindo as orientações fornecidas pela operadora do plano.

A operadora do plano de saúde analisará o pedido e deverá autorizar o tratamento prescrito pelo seu médico.

Caso o pedido seja negado, é fundamental pedir uma resposta formal ao plano, por escrito, explicando os motivos pelos quais a terapia ABA não foi autorizada.

Com essa justificativa, a família pode buscar a justiça.

Para isso, o mais indicado é entrar em contato o mais rápido possível com um advogado especialista em direito de saúde para analisar o seu caso e tomar as providências necessárias.

O que fazer quando o plano de saúde nega a terapia ABA?

Você já entendeu que o plano não pode negar a terapia que o médico prescreveu para a pessoa com autismo, certo?

Mas, infelizmente, mesmo sabendo que a negativa é ilegal, é muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura dessa terapia por diversos motivos.

Seja porque o custo é bastante elevado, por faltarem os profissionais necessários para a terapia na rede credenciada, ou mesmo por alegar que a terapia não tem eficácia comprovada.

Por isso, o primeiro passo é ter em mãos a justificativa detalhada da negativa por escrito.

Com esse documento, o advogado poderá selecionar a argumentação que utilizará no seu processo.

Por exemplo, se a negativa girar em torno da falta de profissionais na rede credenciada, o advogado irá exigir na ação que o plano de saúde custeie o tratamento mesmo que fora da rede credenciada.

É muito importante assim que ocorre a negativa entrar imediatamente em contato com um advogado especialista em direito de saúde.

Contar com o apoio de um advogado especialista pode aumentar as chances de obter o tratamento o mais rápido possível, através de liminar.

Além disso, o reembolso dos valores gastos pela família com o tratamento também pode ser solicitado judicialmente, através de uma solicitação de indenização por danos materiais.

Por fim,  é comum solicitar e conseguir na justiça a indenização pelos danos morais sofridos, uma vez que a negativa de um tratamento importante prescrito pelo médico especialista certamente gera aflição e prejuízos ao bem estar psíquico da família.

Como conseguir uma liminar na justiça para obter a terapia ABA?

Quando o plano de saúde nega a cobertura da terapia ABA, a forma mais rápida de garantir o atendimento é entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar.

A liminar é uma decisão provisória, concedida em caráter de urgência, para assegurar o atendimento ao paciente enquanto o processo judicial é analisado.

O primeiro passo é reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade da terapia ABA.

Isso inclui o laudo médico detalhado, emitido por um profissional especializado, justificando a importância do tratamento para o desenvolvimento do paciente com autismo.

Além disso, é essencial ter em mãos a negativa formal do plano de saúde, pois ela será utilizada como prova de que o direito foi negado.

Com esses documentos, é necessário procurar um advogado especializado em direito de saúde.

Ele irá entrar com uma ação judicial pedindo a concessão de uma liminar, argumentando que a negativa do plano prejudica diretamente a saúde e o desenvolvimento do paciente, e por isso a terapia deve ser concedida em caráter de urgência.

O pedido de liminar é feito logo no início da ação judicial, e a decisão costuma ser rápida.

O juiz, ao analisar o pedido, pode conceder a liminar imediatamente, obrigando o plano de saúde a fornecer a terapia na forma prescrita pelo médico mesmo antes do julgamento definitivo do processo.

Por fim, é importante ressaltar que, se o plano de saúde descumprir a liminar, ele pode ser penalizado, inclusive com multas diárias, para garantir o cumprimento da decisão judicial.

Caso a liminar seja negada, o processo segue em tramitação, e ainda é possível recorrer ao tribunal dessa decisão.

Quanto tempo demora para sair uma liminar na justiça contra plano de saúde?

O tempo para que uma liminar seja concedida em uma ação judicial contra o plano de saúde varia, mas em casos de urgência, essa decisão costuma ser rápida.

Geralmente, uma liminar pode ser concedida em questão de horas ou dias, dependendo da urgência do caso e da documentação apresentada.

Os tribunais costumam conceder liminares em casos de saúde com muita rapidez, principalmente quando há risco de agravamento da condição do paciente.

Para isso, é fundamental que seu advogado demonstre ao juiz necessidade da concessão urgente da liminar.

Por isso, busque um bom advogado especialista para tratar do seu caso.

Posso receber danos morais quando o plano de saúde nega a terapia ABA prescrita pelo médico?

Sim, é possível receber danos morais quando o plano de saúde nega a cobertura da terapia ABA prescrita pelo médico, especialmente em casos onde essa recusa coloca em risco a saúde e o desenvolvimento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A negativa do plano, além de ser contrária à legislação vigente e às decisões mais recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), pode causar transtornos emocionais, financeiros e psicológicos à família, agravando a situação já delicada de quem lida com as demandas do autismo.

Essa negativa pode gerar estresse emocional, agravamento do quadro de saúde ou atrasos no tratamento, o que caracteriza um dano moral.

Com o apoio de um advogado especialista em direito à saúde, é possível entrar com uma ação judicial não apenas para exigir liminarmente a cobertura pelo plano da terapia ABA, mas também para buscar reparação pelos danos morais sofridos.

Os tribunais têm reconhecido o direito à indenização por danos morais em situações onde a recusa do tratamento compromete a qualidade de vida do paciente, atrasa o início de terapias essenciais e impõe à família o desgaste emocional de buscar alternativas judiciais para garantir um direito já assegurado.

E, é claro, se você efetuou gastos que deveriam ter sido custeados pelo plano de saúde, pode pleitear a indenização por danos materiais.

Para isso, guarde todos os comprovantes/notas das despesas que efetuou.

Portanto, o mais recomendável é, assim que sofrer a negativa, consultar o mais rápido possível um advogado para avaliar o seu caso e verificar quais caminhos deverá seguir para melhor proteger os seus direitos.

Conclusão

Enfrentar a negativa de cobertura da terapia ABA pelo plano de saúde, mesmo com a prescrição médica, pode ser extremamente frustrante, mas é fundamental lembrar que você tem recursos para reverter essa situação.

Conhecer seus direitos e saber como agir é essencial para garantir que o tratamento adequado para o autista seja disponibilizado sem demora.

Contar com o apoio de um advogado especializado em direito à saúde é um dos passos mais importantes.

Um profissional capacitado saberá montar uma estratégia sólida, utilizando toda a documentação médica, o entendimento do STJ, e buscando uma liminar para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível.

Além disso, ele poderá buscar a reparação de eventuais danos morais que você e sua família tenham sofrido devido à recusa indevida do plano.

Lembre-se: o tratamento adequado é essencial para o desenvolvimento da pessoa com autismo, e seus direitos devem ser assegurados.

Com o suporte certo, você pode garantir o acesso à terapia ABA e a proteção da saúde do seu ente querido.

Não deixe de lutar pelos seus direitos.

Sua saúde e a de sua família são prioridade!

E, se quiser conversar com uma advogada especialista em direito a saúde, fique a vontade para entrar em contato comigo.

Se quiser saber mais sobre benefícios do INSS para autista, recomendo que faça a leitura deste texto.

Um abraço e até a próxima!

Por Dra. Nathália Simões – Advogada e Sócia do escritório Alfredo Negreiros Advocacia