Quando o plano de saúde deve custear uma cirurgia plástica?

Você sabia que, em alguns casos, o plano de saúde pode ser obrigado a custear uma cirurgia plástica?

Essa é uma dúvida comum para quem paga um plano de saúde e busca entender seus direitos.

Neste artigo, vamos esclarecer quando a cirurgia plástica deve ter cobertura pelo plano de saúde, explicar o que diz a lei e ajudar você a agir caso tenha seus direitos negados.

Então preste bastante atenção.

O que diz a lei sobre a cobertura de cirurgias plásticas pelos planos de saúde?

A legislação brasileira é clara ao garantir o direito à saúde e o acesso aos tratamentos médicos necessários, incluindo, em alguns casos, as cirurgias plásticas.

De acordo com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, as operadoras devem oferecer cobertura para tratamentos e procedimentos médicos previstos no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esse rol inclui cirurgias plásticas quando há indicação médica e o objetivo é reparar danos à saúde, como no caso de:

• Reconstrução mamária após mastectomia;
• Reparação de deformidades congênitas;
• Tratamento de sequelas de acidentes ou queimaduras;
• Cirurgias indicadas para corrigir condições que afetam a funcionalidade do corpo.

No entanto, a lei não obriga a cobertura de cirurgias plásticas exclusivamente estéticas, ou seja, aquelas que visam apenas melhorar a aparência sem relação com a saúde física e mental do paciente.

Além disso, as operadoras devem seguir as diretrizes da ANS e atender às normas do Código de Defesa do Consumidor, que protege o beneficiário contra práticas abusivas, como a recusa injustificada ou indevida de procedimentos necessários à saúde.

Cirurgias plásticas estéticas x reparadoras: Qual é a diferença?

Embora muitas pessoas associem cirurgias plásticas a procedimentos exclusivamente estéticos, é importante compreender que existem dois tipos principais: as cirurgias estéticas e as cirurgias reparadoras, cada uma com objetivos e critérios diferentes.

Essa distinção é essencial para entender quando o plano de saúde tem a obrigação de custear o procedimento.

As cirurgias estéticas têm como finalidade melhorar a aparência física do paciente, sem estarem relacionadas diretamente à saúde ou funcionalidade do corpo.

Elas são realizadas por escolha pessoal, geralmente para aumentar a autoestima ou atender a padrões estéticos individuais.

Exemplos comuns incluem:

• Implante de silicone para aumento das mamas (quando não relacionado a problemas de saúde);
• Rinoplastia para alterar o formato do nariz por razões estéticas;
• Lipoaspiração para fins de contorno corporal.

Os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas estéticas, uma vez que elas não são consideradas indispensáveis para a saúde do paciente.

Já as cirurgias reparadoras têm como objetivo principal tratar problemas de saúde, reparar danos causados por traumas, corrigir deformidades congênitas ou solucionar condições que afetam a funcionalidade do corpo e o bem-estar do paciente.

Elas até podem ter um objetivo estético, mas ele não deve ser o principal.

Por exemplo, quando falamos em cirurgias reparadoras pós-bariátrica, elas até tem finalidade estética, mas na maioria das veze o excesso de pele causa danos a saúde do paciente ainda maiores que os estéticos.

E, por isso, os planos de saúde tem SIM a obrigação de cobrir, sempre que houver laudo médico indicando a cirurgia por outras razões diversas da estética.

Por isso, é fundamental que o paciente tenha um laudo médico detalhado que justifique a necessidade clínica do procedimento, caso precise solicitar cobertura ao plano de saúde.

Quais documentos são necessários para solicitar a cobertura de uma cirurgia plástica pelo plano de saúde?

Para solicitar a cobertura de uma cirurgia plástica pelo plano de saúde, é essencial reunir os documentos que comprovem a necessidade médica do procedimento.

O principal é o relatório médico detalhado, emitido pelo médico responsável, que deve conter o diagnóstico completo, a justificativa clínica para a cirurgia, os riscos à saúde caso o procedimento não seja realizado e o código CID (Classificação Internacional de Doenças) e do procedimento solicitado.

Além disso, é interessante apresentar exames complementares que comprovem a necessidade do procedimento, como ultrassonografias, tomografias ou laudos de outros especialistas.

Também é indispensável a solicitação formal do procedimento, feita por meio de um formulário preenchido pelo médico ou pela clínica, geralmente fornecido pelo próprio plano de saúde, além da guia de solicitação de autorização, que segue o padrão da operadora.

Faça a solicitação da forma que o plano lhe orientar.

Feita a solicitação, aguarde o prazo para a resposta.

Mantenha cópias de todos os documentos enviados, assim como comprovantes de envio ou protocolos de entrega.

Vale lembrar que os planos de saúde têm prazos definidos para analisar as solicitações, variando conforme a urgência do caso.

Caso a cobertura seja negada apesar de não ter motivação exclusivamente estética, o que você pode comprovar através dos laudos, é possível ingressar com ação judicial para obrigar o plano de saúde a realizar a cobertura.

O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura?

A negativa de cobertura por parte do plano de saúde sem dúvidas é uma situação frustrante, mas é importante saber que existem medidas para garantir seus direitos.

O primeiro passo é verificar os motivos da negativa apresentados pelo plano de saúde.

Eles devem ser informados por escrito e de forma detalhada.

Muitas vezes, a justificativa pode ser a ausência do procedimento no rol de coberturas obrigatórias da ANS ou alegações de que a cirurgia seria de caráter estético, mesmo quando há clara indicação médica para fins reparadores.

No entanto, a legislação protege os pacientes contra negativas indevidas, e recorrer ao Judiciário normalmente é a solução mais eficaz.

Nesse momento, contar com um advogado especializado em Direito da Saúde faz toda a diferença.

Ele irá ouvir o seu caso concreto, analisar a sua documentação médica e avaliar a possibilidade de conquistar a sua cirurgia juridicamente.

Além disso, um dos principais benefícios de ter o auxílio de um bom advogado é a possibilidade de solicitar uma liminar, que é uma decisão urgente do juiz obrigando o plano de saúde a custear a cirurgia imediatamente, sem a necessidade de aguardar o julgamento final.

Isso é essencial para evitar uma demora excessiva no tratamento e preservar a saúde do paciente.

Muitas pessoas deixam de buscar seus direitos por receio das dificuldades, mas tenha a certeza de que vale a pena lutar pelo seu direito, saúde e autoestima.

Contando com um bom advogado especialista ao seu lado, é plenamente possível conquistar a cirurgia reparadora que você tanto necessita.

Como conseguir uma liminar na Justiça para o plano de saúde cobrir minha cirurgia plástica reparadora?

Quando o plano de saúde nega indevidamente a cobertura de uma cirurgia reparadora, a forma mais rápida de garanti-la é entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar.

A liminar é uma decisão provisória concedida de forma rápida, especialmente em casos de urgência ou quando há riscos à saúde do paciente, permitindo que o procedimento seja autorizado antes mesmo do julgamento final da ação.

Para obter a liminar, o primeiro passo é reunir toda a documentação médica que comprove que a cirurgia é, de fato, necessária, e tem caráter de urgência.

Além disso, inclua exames médicos, fotos e a negativa formal do plano de saúde.

Entregue o máximo de documentação e provas possíveis ao advogado especializado em Direito da Saúde que você escolheu para lhe acompanhar nessa jornada.

Entenda que a liminar será concedida se você puder demonstrar que precisa de fato daquela cirurgia o mais rápido possível.

Assim, quanto mais provas você tiver, melhor será.

O juiz, ao analisar o pedido, pode conceder a liminar imediatamente, obrigando o plano de saúde a realizar as cirurgias mesmo antes do julgamento definitivo do processo.

Por fim, é importante ressaltar que, se o plano de saúde descumprir a liminar, ele pode ser penalizado, inclusive com multas diárias, para garantir o cumprimento da decisão judicial.

Caso a liminar seja negada, o processo segue em tramitação, e ainda é possível recorrer ao tribunal dessa decisão.

Conclusão

Garantir a cobertura de uma cirurgia plástica pelo plano de saúde pode parecer um desafio, mas, sem dúvidas, conhecer seus direitos faz toda a diferença.

Hoje você aprendeu que, se o procedimento for essencial para a sua saúde, o plano não pode simplesmente negar a cobertura sem uma justificativa legítima.

Por isso, diante de uma negativa, não desista.

Buscar os seus direitos na Justiça, com o suporte de um advogado especialista em Direito da Saúde pode ser decisivo para reverter essa situação.

O mais importante é ter consciência dos seus direitos e não aceitar recusas injustas sem questionar.

Assim, se você ou alguém próximo está enfrentando esse problema, não deixe de procurar orientação jurídica e lutar pelos seus direitos.

A sua saúde não pode esperar!

E, se quiser conversar com uma advogada especialista em direito a saúde, fique a vontade para entrar em contato comigo.

Um abraço e até a próxima!

Por Dra. Nathália Simões – Advogada e Sócia do escritório Alfredo Negreiros Advocacia