Seu plano de saúde negou medicamento contra o câncer no momento mais crítico do tratamento?
Esta situação devastadora afeta milhares de brasileiros anualmente, colocando vidas em risco enquanto operadoras de saúde se escondem atrás de justificativas técnicas e contratuais.
O desespero de receber um “não” quando cada dia conta para a eficácia do tratamento oncológico é uma realidade cruel.
Porém, o que muitos pacientes e familiares desconhecem é que esta negativa raramente é definitiva do ponto de vista jurídico.
A legislação brasileira oferece proteção robusta aos pacientes oncológicos, e o Judiciário tem consistentemente decidido a favor do fornecimento de medicamentos e tratamentos, mesmo quando não previstos expressamente nos contratos.
Em muitos casos, uma ação judicial bem fundamentada pode reverter a negativa em questão de dias, garantindo o acesso imediato ao tratamento necessário.
Neste artigo, você descobrirá exatamente quais passos tomar quando o plano de saúde nega um medicamento contra o câncer, desde as medidas administrativas iniciais até as ações judiciais disponíveis.
Entenderá seus direitos, os prazos envolvidos e como maximizar suas chances de sucesso.
Não permita que operadoras de planos de saúde coloquem lucros acima da sua vida ou da vida de quem você ama.
A justiça está ao seu lado, e existem profissionais especializados prontos para ajudar você a superar esta barreira e focar no que realmente importa: a recuperação da saúde.
O que acontece quando o plano de saúde nega medicamento contra o câncer
Quando um plano de saúde nega medicamento contra o câncer, inicia-se uma corrida contra o tempo que coloca o paciente em situação extremamente vulnerável.
Esta negativa geralmente chega em um momento de fragilidade emocional e física, agravando o sofrimento já causado pela doença.
Natureza jurídica da relação com o plano de saúde
A relação entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Trata-se de uma relação de consumo com características especiais, pois envolve um bem jurídico de valor inestimável: a saúde.
Do ponto de vista legal, quando você contrata um plano de saúde, a operadora assume a obrigação de garantir assistência à saúde de forma integral. Isso significa que, mesmo que determinado medicamento não esteja expressamente previsto no contrato, a operadora não pode simplesmente negar seu fornecimento se ele for essencial ao tratamento.
Tipos comuns de negativas
As negativas de medicamentos oncológicos geralmente se enquadram em algumas categorias recorrentes:
- Medicamento não listado no rol da ANS: A operadora alega que o medicamento não consta na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Tratamento experimental ou off-label: O plano argumenta que o medicamento está sendo usado para finalidade diferente daquela aprovada pela ANVISA.
- Alto custo do medicamento: Embora raramente admitido formalmente, o valor elevado de muitos medicamentos oncológicos é fator determinante para negativas.
- Ausência de cobertura contratual: A operadora alega que o contrato não prevê cobertura para determinados tratamentos ou medicamentos.
Independentemente do motivo alegado, é fundamental entender que a negativa do plano de saúde não é a palavra final.
Na verdade, é apenas o início de um processo que, quando conduzido adequadamente, tem altas chances de ser revertido.
Base legal que protege o paciente oncológico
O paciente com câncer que teve seu medicamento negado pelo plano de saúde conta com um robusto arcabouço legal para protegê-lo.
Conhecer estas bases legais é fundamental para contestar a negativa de forma eficaz.
Constituição Federal
O artigo 196 da Constituição estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”.
Embora dirigido primariamente ao poder público, este princípio também norteia a interpretação dos contratos de planos de saúde pelo Judiciário.
Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)
Esta lei estabelece que os planos de saúde devem oferecer cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer.
O artigo 12 determina que os planos devem cobrir tratamentos com base em evidências científicas.
Código de Defesa do Consumidor
Como relação de consumo, os contratos de planos de saúde estão sujeitos ao CDC, que proíbe cláusulas abusivas (art. 51) e garante o direito à informação clara (art. 6º).
Cláusulas que limitam tratamentos essenciais são frequentemente consideradas abusivas pelo Judiciário.
Resoluções da ANS
A Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelece o rol de procedimentos mínimos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Importante destacar que o STJ, no julgamento do REsp 1.733.013/PR, estabeleceu que este rol é exemplificativo, não taxativo, especialmente em casos de tratamentos oncológicos.
Jurisprudência consolidada
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada favorável aos pacientes em casos de negativa de tratamentos oncológicos.
No Tema 990 de recursos repetitivos, o STJ definiu que “o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não esgotando a cobertura do plano de saúde”.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por exemplo, na Apelação Cível nº 1005616-94.2020.8.26.0100, determinou que “havendo prescrição médica para uso de medicamento oncológico, ainda que off-label, não pode a operadora de plano de saúde negar sua cobertura”.
Esta base legal sólida é o que permite que aproximadamente 90% das ações judiciais envolvendo negativas de tratamentos oncológicos sejam decididas em favor dos pacientes.
Motivos comuns para negativas e como contestá-los
Os planos de saúde utilizam diversos argumentos para negar medicamentos oncológicos. Conhecer estes argumentos e suas respectivas contestações é fundamental para reverter a negativa.
Medicamento não listado no rol da ANS
Argumento do plano: O medicamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, portanto não há obrigação de cobertura.
Contestação: O STJ já pacificou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo (REsp 1.733.013/PR).
Além disso, a Lei 14.307/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, estabelece exceções que permitem a cobertura de tratamentos não listados no rol, especialmente quando há comprovação de eficácia e recomendação de órgãos técnicos.
Tratamento experimental ou off-label
Argumento do plano: O medicamento está sendo usado para finalidade diferente daquela aprovada pela ANVISA ou ainda está em fase experimental.
Contestação: O uso off-label de medicamentos é prática médica legítima e reconhecida, especialmente em oncologia.
O que determina a necessidade do tratamento é a prescrição médica baseada em evidências científicas, não a burocracia regulatória.
O TJSP, na Apelação Cível nº 1027765-98.2021.8.26.0100, determinou que “a prescrição médica fundamentada em estudos científicos se sobrepõe à alegação de uso off-label”.
Alto custo do medicamento
Argumento do plano: O medicamento tem custo desproporcional e impactaria o equilíbrio financeiro do plano.
Contestação: O custo do tratamento não é justificativa legal para negativa. As operadoras de planos de saúde operam com base no mutualismo e na distribuição de riscos, devendo estar preparadas para cobrir tratamentos de alto custo.
O TJ-RJ, no Agravo de Instrumento nº 0032456-31.2020.8.19.0000, afirmou que “o alto custo do medicamento não justifica sua não cobertura quando prescrito como necessário ao tratamento oncológico”.
Ausência de cobertura contratual
Argumento do plano: O contrato não prevê cobertura para o medicamento específico.
Contestação: Cláusulas contratuais que limitam tratamentos essenciais são consideradas abusivas pelo CDC (art. 51).
Além disso, o contrato deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). O STJ, no REsp 1.764.859/RS, estabeleceu que “a operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento a ser escolhido pelo médico, ainda que não previsto expressamente no contrato”.
Em todos estes casos, o elemento mais importante para contestação é o relatório médico detalhado justificando a necessidade do medicamento específico, preferencialmente com referências a estudos científicos que comprovem sua eficácia para o caso.
Passos imediatos após a negativa
Receber uma negativa de medicamento oncológico exige ação rápida e organizada. Seguir estes passos aumentará significativamente suas chances de reverter a decisão do plano de saúde.
1. Reúna e organize a documentação
Imediatamente após receber a negativa, comece a reunir:
- Relatório médico detalhado justificando a necessidade do medicamento
- Prescrição médica com posologia e duração do tratamento
- Exames que comprovem o diagnóstico e o estágio da doença
- Estudos científicos que embasem a eficácia do medicamento (peça ao médico)
- Negativa formal do plano de saúde (se for verbal, solicite por escrito)
- Contrato do plano de saúde e carteirinha
- Comprovantes de pagamento das mensalidades
Organize estes documentos em ordem cronológica e faça cópias digitalizadas de tudo.
2. Solicite reconsideração formal
Envie uma carta de reconsideração ao plano de saúde, anexando:
- Relatório médico detalhado
- Estudos científicos sobre o medicamento
- Citação da legislação aplicável e jurisprudência favorável
Envie esta carta por meio que permita comprovação de recebimento (e-mail com confirmação, carta com AR, protocolo presencial) e estabeleça prazo para resposta (geralmente 48-72 horas, considerando a urgência oncológica).
3. Registre reclamação na ANS
Simultaneamente à solicitação de reconsideração, registre reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
- Acesse o site da ANS (www.gov.br/ans)
- Utilize o canal “Fale com a ANS”
- Preencha o formulário de reclamação com todos os detalhes
- Anexe a documentação relevante
A ANS estabelecerá prazo para manifestação da operadora, geralmente de 5 dias úteis para casos urgentes. Esta medida cria pressão regulatória sobre o plano de saúde.
4. Busque orientação jurídica especializada
Enquanto aguarda as respostas administrativas, consulte imediatamente um advogado especializado em direito à saúde. Não espere o esgotamento das vias administrativas, pois o tempo é crucial em tratamentos oncológicos.
O advogado especializado poderá:
- Avaliar a solidez do seu caso
- Preparar medida judicial de urgência
- Orientar sobre documentação adicional necessária
- Estimar prazos e chances de sucesso
A consulta inicial com advogado especializado geralmente ocorre no mesmo dia ou no dia seguinte ao contato, dada a urgência destes casos.
Medidas judiciais disponíveis
Quando as tentativas administrativas não surtem efeito ou quando a urgência do caso não permite espera, as medidas judiciais tornam-se o caminho mais eficaz para garantir o acesso ao medicamento oncológico negado.
Tutela de urgência
A principal ferramenta jurídica nestes casos é a tutela de urgência, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil.
Trata-se de uma decisão liminar (provisória) que determina o fornecimento imediato do medicamento enquanto o processo principal tramita.
Para concessão da tutela de urgência, são necessários:
- Probabilidade do direito (fumus boni iuris): demonstrada pela prescrição médica, legislação aplicável e jurisprudência favorável
- Perigo de dano irreparável (periculum in mora): evidente em casos oncológicos, onde o atraso no tratamento pode significar progressão da doença
Em casos de tratamento oncológico, as tutelas de urgência são frequentemente concedidas em 24-72 horas após o protocolo da ação.
Tipos de ações judiciais
Dependendo das circunstâncias, seu advogado poderá optar por:
- Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência: Visa obrigar o plano a fornecer o medicamento imediatamente
- Mandado de segurança: Quando há direito líquido e certo violado por ato ilegal da operadora
- Ação ordinária com pedido de antecipação de tutela: Além do fornecimento do medicamento, pode incluir pedidos de indenização por danos morais e materiais
Prazos e expectativas
O processo judicial para acesso a medicamentos oncológicos geralmente segue este cronograma:
- 24-72 horas: Decisão sobre a tutela de urgência
- 5-10 dias: Cumprimento da liminar pelo plano de saúde (fornecimento do medicamento)
- 3-6 meses: Sentença de primeira instância
- 1-2 anos: Trânsito em julgado (decisão final)
Importante destacar que, uma vez concedida a liminar e iniciado o tratamento, raramente o plano consegue reverter a decisão, mesmo que recorra.
A jurisprudência consolidada favorece a manutenção do tratamento já iniciado.
Custos envolvidos
Os custos de uma ação judicial incluem:
- Honorários advocatícios: Geralmente entre R$ 3.000 e R$ 10.000, dependendo da complexidade
- Custas processuais: Aproximadamente R$ 1.000 a R$ 2.000
- Honorários periciais: Se necessários, entre R$ 2.000 e R$ 5.000
Muitos advogados especializados trabalham com honorários parcialmente contingenciais (pagos apenas em caso de êxito) ou oferecem parcelamento, considerando a situação financeira já comprometida pelo tratamento oncológico.
Para pessoas sem condições financeiras, a Defensoria Pública oferece assistência jurídica gratuita e de qualidade em casos de negativa de tratamentos de saúde.
Casos reais de sucesso
Conhecer casos reais de pacientes que conseguiram reverter negativas de medicamentos oncológicos pode trazer esperança e orientação prática.
Abaixo, apresentamos alguns exemplos anonimizados de casos bem-sucedidos.
Caso 1: Medicamento imunoterápico de alto custo
Situação: Paciente com câncer de pulmão avançado teve negado o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), com custo aproximado de R$ 15.000 por aplicação. O plano alegou que o medicamento não constava no rol da ANS.
Ação tomada: Advogado especializado ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, anexando estudos científicos sobre a eficácia do medicamento e relatório médico detalhado.
Resultado: Liminar concedida em 48 horas, determinando o fornecimento imediato do medicamento. O plano recorreu, mas a decisão foi mantida em todas as instâncias. O paciente completou o tratamento e obteve remissão parcial da doença.
Tempo total: 48 horas para a liminar; 4 meses para sentença favorável em primeira instância.
Caso 2: Medicamento para uso off-label
Situação: Paciente com câncer de mama metastático teve negado o medicamento Abemaciclibe para uso em combinação não prevista na bula. O plano alegou uso experimental.
Ação tomada: Além da ação judicial, foi feita reclamação na ANS e solicitação de parecer técnico ao Conselho Federal de Medicina sobre o uso off-label do medicamento.
Resultado: A ANS determinou o fornecimento provisório enquanto analisava o caso. Paralelamente, a liminar judicial foi concedida em 72 horas. O parecer do CFM confirmou a validade científica do uso off-label, fortalecendo o caso. O plano acabou não recorrendo após a sentença de primeira instância.
Tempo total: 72 horas para liminar; 10 dias para fornecimento efetivo do medicamento.
Caso 3: Terapia-alvo para câncer raro
Situação: Paciente com tumor neuroendócrino raro necessitava de medicamento de altíssimo custo (aproximadamente R$ 30.000 mensais). O plano negou alegando ausência de cobertura contratual e tratamento experimental.
Ação tomada: Foi proposta ação judicial com pedido de tutela de urgência, acompanhada de extensa documentação científica internacional sobre a eficácia do medicamento para o tipo específico de tumor.
Resultado: Liminar concedida em 24 horas. O plano recorreu até o STJ, mas todas as decisões foram mantidas favoráveis ao paciente. Além do fornecimento do medicamento, o paciente obteve indenização por danos morais de R$ 20.000.
Tempo total: 24 horas para liminar; 5 dias para fornecimento do medicamento; 1,5 ano para trânsito em julgado com indenização.
Estes casos demonstram que, com a documentação adequada e assistência jurídica especializada, as chances de sucesso são extremamente altas. O fator comum em todos eles foi a rapidez na busca por ajuda jurídica e a qualidade da documentação médica apresentada.
Como escolher um advogado especializado
A escolha do profissional adequado pode fazer toda a diferença no resultado do seu caso.
Quando o plano de saúde nega medicamento contra o câncer, você precisa de um advogado não apenas com conhecimento jurídico, mas também com experiência específica neste tipo de demanda.
Critérios essenciais de seleção
Ao buscar um advogado especializado, considere:
- Experiência comprovada: Verifique há quanto tempo o profissional atua com direito à saúde, especificamente em casos oncológicos
- Conhecimento técnico-médico: O advogado deve compreender terminologias médicas e ser capaz de dialogar com os médicos do paciente
- Disponibilidade para urgências: Casos oncológicos não podem esperar; o profissional deve estar preparado para agir rapidamente
- Transparência sobre honorários: Discuta claramente os custos envolvidos e possibilidades de parcelamento ou honorários contingenciais
- Estrutura para acompanhamento: Verifique se o escritório possui equipe dedicada ao acompanhamento de liminares e intimações urgentes
Perguntas importantes para a primeira consulta
Durante o primeiro contato com o advogado, faça estas perguntas:
- Qual sua experiência específica com negativas de medicamentos oncológicos?
- Qual o percentual de sucesso em casos semelhantes ao meu?
- Quanto tempo, em média, leva para obter uma liminar nestes casos?
- Quais documentos serão necessários além dos que já possuo?
- Como funciona a comunicação durante o processo? Terei acesso direto ao advogado responsável?
- Quais os custos totais estimados e formas de pagamento disponíveis?
Documentação necessária para a consulta inicial
Para otimizar a primeira consulta, leve:
- Negativa formal do plano de saúde
- Relatório e prescrição médica detalhados
- Contrato do plano de saúde
- Exames recentes
- Histórico do tratamento já realizado
- Comprovantes de tentativas de resolução administrativa
Um bom advogado especializado geralmente consegue avaliar as chances de sucesso já na primeira consulta e indicar o caminho mais rápido para garantir o acesso ao medicamento negado.
Conclusão: Não aceite um “não” como resposta final
Quando o plano de saúde nega medicamento contra o câncer, lembre-se: esta não é a palavra final.
O sistema jurídico brasileiro oferece proteção robusta aos pacientes oncológicos, e as estatísticas mostram que a grande maioria das ações judiciais nestes casos é bem-sucedida.
O tempo é um fator crítico em tratamentos oncológicos. Cada dia de atraso pode significar progressão da doença e redução nas chances de resposta ao tratamento. Por isso, agir rapidamente é fundamental:
- Reúna toda a documentação médica e contratual
- Registre reclamação formal na ANS
- Busque imediatamente orientação jurídica especializada
- Não espere o esgotamento das vias administrativas para iniciar a ação judicial
A negativa do plano de saúde muitas vezes se baseia em cálculos financeiros, não em avaliações médicas. As operadoras contam com o desconhecimento dos pacientes sobre seus direitos e com o desgaste emocional causado pela doença para que muitos desistam de lutar.
Não permita que barreiras burocráticas se interponham entre você e o tratamento necessário. O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal e por diversas leis específicas.
A jurisprudência consolidada favorece os pacientes, e existem profissionais especializados prontos para ajudar.
Converse hoje mesmo com um advogado especializado em direito à saúde e dê o primeiro passo para garantir o acesso ao tratamento que pode salvar sua vida ou a vida de quem você ama.
A batalha contra o câncer já é difícil o suficiente; você não precisa lutar sozinho contra o plano de saúde também.
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