Plano de saúde nega cirurgia por carência: o que fazer?

Ter uma cirurgia importante negada pelo plano de saúde devido ao período de carência pode ser uma experiência extremamente angustiante.

É natural sentir-se desamparado, especialmente quando sua saúde ou a de um ente querido está em jogo.

Nesse momento de vulnerabilidade, a última coisa que você espera é enfrentar a frustração de uma negativa, somada à preocupação com a burocracia e a incerteza de como garantir o procedimento tão necessário.

Entretanto, saiba que você não está sozinho e que existem alternativas e recursos legais para enfrentar essa situação.

A recusa de um procedimento médico essencial, como uma cirurgia, pode parecer injusta, e na maioria das vezes é, de fato.

No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor de planos de saúde, e há alguns meios para questionar essa negativa.

Neste artigo, vamos abordar de forma clara o que você pode fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia por não cumprimento de carência.

Irei lhe explicar seus direitos e quais são os passos a seguir para garantir que o atendimento médico que você necessita seja realizado de maneira adequada e com a urgência devida.

Então preste bastante atenção.

O que é carência do plano de saúde?

A carência do plano de saúde é o período determinado no contrato em que o beneficiário ainda não tem direito a utilizar integralmente os serviços e coberturas oferecidos.

Esse intervalo funciona como uma espécie de proteção para as operadoras de planos de saúde.

Essa proteção visa evitar que o usuário contrate o plano apenas para realizar procedimentos imediatos de alto custo e, em seguida, cancele o serviço.

Durante a carência, o beneficiário pode ter acesso a atendimentos de urgência e emergência, dependendo da situação, mas procedimentos mais complexos, como cirurgias eletivas e tratamentos de doenças preexistentes, geralmente não estão cobertos.

Os prazos de carência variam conforme o tipo de procedimento.

Esses prazos são informados no contrato do plano de saúde, e é essencial que o beneficiário esteja ciente dos detalhes antes de contratar o serviço.

Quais são as situações que dispensam carência?

Embora a carência seja uma regra comum nos contratos de planos de saúde, existem situações em que esse período pode ser dispensado, permitindo que o beneficiário tenha acesso imediato ao atendimento.

Essas exceções são previstas pela legislação para garantir que, em casos de urgência, a saúde do paciente não seja comprometida.

Vamos ver agora as situações mais comuns que dispensam carência.

Observe que se, em alguma das situações a seguir, o plano de saúde lhe negar procedimentos alegando descumprimento de carência, a negativa será indevida.

Atendimentos, cirurgias e procedimentos de urgência e emergência

Um exemplo é o atendimento de urgência e emergência.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), após 24 horas da contratação do plano, o beneficiário tem direito a atendimento em situações de urgência, quando há risco de agravamento da saúde, ou de emergência, quando há risco imediato de vida ou lesão irreparável.

Nesses casos, a carência não pode ser aplicada para quaisquer cirurgias ou tratamentos necessários.

Ou seja, em situações de urgência ou emergência, o seu plano não pode lhe negar uma cirurgia necessária por ausência de carência.

Parto prematuro

Outra situação em que a cirurgia é isenta de carência é o parto prematuro.

Se o parto ocorrer antes do término da carência para partos, que é normalmente de 300 dias, o plano de saúde é obrigado a cobrir os custos relacionados ao parto e à assistência neonatal.

Isso ocorre principalmente porque essa situação é considerada uma emergência médica, sendo, portanto, isenta de carência.

Portabilidade de carências

Além disso, há a portabilidade de carências, que ocorre quando o beneficiário decide mudar de plano de saúde, seja na mesma operadora ou em outra com planos compatíveis.

Nesse caso, se os períodos de carência já foram cumpridos no plano anterior, o novo plano não pode exigir que o beneficiário cumpra novamente esses prazos.

Doenças ou lesões preexistentes

Também é importante considerar as doenças ou lesões preexistentes.

Embora o prazo de carência para cobertura completa dessas condições possa ser de até 24 meses, o atendimento de urgência relacionado a essas doenças deve ser garantido após 24 horas da contratação do plano.

Durante o período de carência, o plano deve oferecer tratamentos de estabilização em casos de urgência ou emergência.

Planos de saúde empresarial

Nos planos de saúde empresariais com mais de 30 participantes, a legislação permite que os beneficiários sejam isentos do cumprimento de carências, desde que o contrato seja firmado até 30 dias após a adesão do grupo ou a contratação do trabalhador.

Se a adesão for feita fora desse prazo, as carências podem ser aplicadas.

O que fazer se o plano de saúde nega realizar cirurgia alegando descumprimento de carência?

Se o plano de saúde negar a realização de sua cirurgia alegando descumprimento de carência, é importante que você saiba quais passos tomar para garantir a sua saúde.

Em primeiro lugar, analise cuidadosamente o contrato do seu plano de saúde e verifique se a negativa está realmente dentro dos prazos de carência previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em muitos casos, a recusa pode ser indevida, especialmente em situações de urgência ou emergência, e, em geral, nas situações que são isentas de carência, como lhe expliquei no tópico acima.

Caso você acredite que a negativa é injusta, o próximo passo é solicitar à operadora do plano de saúde uma justificativa por escrito da recusa.

Esse documento deve detalhar os motivos da negativa, o que pode ser fundamental para questioná-la posteriormente.

Se o problema não for resolvido diretamente com a operadora, em situações mais urgentes, quando a saúde está em risco, a melhor opção é acionar a Justiça.

Nesse caso, você poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar para requerer a imediata realização da cirurgia.

Essa ação poderá garantir que a cirurgia seja realizada de forma imediata, especialmente quando há urgência ou risco de agravamento da condição de saúde do paciente.

Para isso, é essencial que você consulte o mais rápido possível um advogado especializado em direito à saúde.

Esse profissional irá analisar o seu caso, verificar se a negativa foi, de fato, indevida, e ingressar com a ação judicial para que você consiga fazer a cirurgia o mais rápido possível.

É essencial reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade do procedimento e o histórico de negativas do plano de saúde para fortalecer o seu caso.

Como conseguir uma liminar na justiça para a realização da cirurgia?

Liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida pelo juiz, determinando que a cirurgia seja realizada antes do julgamento final do processo, a fim de garantir que a saúde do paciente não seja comprometida durante a espera.

Para conseguir uma liminar na justiça que obrigue o plano de saúde a realizar a cirurgia negada, é necessário seguir alguns passos e agir com rapidez.

Primeiramente, é necessário reunir toda a documentação que comprove a necessidade da cirurgia.

Isso inclui laudos médicos detalhados, relatórios que expliquem o estado de saúde do paciente e os riscos envolvidos na demora do procedimento, entre outros documentos e exames que evidenciem a urgência.

Esses documentos são fundamentais para justificar a urgência da liminar e demonstrar a gravidade da situação ao juiz.

Em seguida, busque o apoio de um advogado especialista em direito à saúde.

Explique toda a sua situação a ele.

Seu advogado poderá ingressar com uma ação judicial com o pedido de liminar, e usar a argumentação pertinente ao seu caso.

O advogado irá explicar porque a recusa do plano de saúde por descumprimento de carência foi indevida.

O juiz, ao analisar o pedido, pode conceder a liminar em caráter de urgência, obrigando o plano de saúde a realizar a cirurgia imediatamente, mesmo antes do julgamento definitivo do processo.

Em muitos casos, a liminar é concedida muito rapidamente, dependendo da gravidade do caso e da apresentação correta dos documentos.

Por fim, é importante ressaltar que, se o plano de saúde descumprir a liminar, ele pode ser penalizado, inclusive com multas diárias, para garantir o cumprimento da decisão judicial.

Quanto tempo demora para sair uma liminar na justiça contra plano de saúde?

O tempo para que uma liminar seja concedida em uma ação judicial contra o plano de saúde pode variar, mas em casos de urgência, essa decisão costuma ser rápida.

Geralmente, uma liminar pode ser concedida em questão de horas ou dias, dependendo da urgência do caso e da documentação apresentada.

Em situações onde há risco iminente à vida, como cirurgias de emergência, muitos juízes concedem a liminar no mesmo dia em que o pedido é protocolado.

Para isso, é fundamental que seu advogado demonstre ao juiz necessidade da concessão urgente da liminar.

Por isso, busque um bom advogado especialista para tratar do seu caso.

Posso receber danos morais quando o plano de saúde nega a cirurgia que necessito devido a carência?

Sim, é possível receber danos morais quando o plano de saúde nega uma cirurgia necessária alegando carência, desde que essa negativa seja considerada abusiva ou injustificada.

Os danos morais são compensações financeiras concedidas pelo poder judiciário para reparar os sofrimentos emocionais e psicológicos causados ao beneficiário, que pode ter enfrentado angústia, estresse ou agravamento de sua saúde devido à recusa indevida de cobertura.

Nesses casos, a justiça pode entender que a operadora causou danos à dignidade do paciente ao negar indevidamente atendimento médico, o que justifica a indenização por danos morais.

Para ter sucesso nesse tipo de ação, é importante reunir boas provas.

O mais comum é levar ao judiciário laudos médicos que comprovem a necessidade da cirurgia e justificativa escrita do plano de saúde para a negativa.

Mas é importante levar também qualquer outra documentação que demonstre o impacto negativo causado pela recusa do tratamento.

Com o apoio de um advogado especialista em direito à saúde, é possível entrar com uma ação judicial não apenas para exigir liminarmente a realização imediata da cirurgia, mas também para buscar reparação pelos danos morais sofridos.

E, é claro, se você efetuou gastos que deveriam ter sido custeados pelo plano de saúde, pode pleitear o reembolso judicialmente, requerendo indenização por danos materiais.

Para isso, guarde todos os comprovantes/notas das despesas que efetuou.

Portanto, o mais recomendável é, assim que sofrer a negativa, consultar o mais rápido possível um advogado para avaliar o seu caso e verificar quais caminhos deverá seguir para melhor proteger os seus direitos.

Conclusão

Enfrentar uma situação em que seu plano de saúde nega a cirurgia que você necessita devido à carência é certamente difícil e frustrante, mas é importante lembrar que você não está sozinho.

Ao enfrentar essa negativa, saber quais são os seus direitos e como agir é fundamental para garantir que sua saúde não seja comprometida.

Um dos passos mais importantes sem dúvidas é contar com o apoio de um bom advogado especializado em direito à saúde.

Um advogado especialista saberá como montar um processo sólido, apresentando a documentação necessária e buscando uma liminar, se necessário, para que você receba o atendimento adequado o mais rápido possível.

Lembre-se: sua saúde é prioridade, e, com o suporte certo, você poderá superar essa negativa e garantir o tratamento que precisa.

Não deixe de buscar seus direitos.

Lute pela sua saúde!

E, se quiser conversar com uma advogada especialista em direito a saúde, fique a vontade para entrar em contato comigo.

Um abraço e até a próxima!

Por Dra. Nathália Simões – Advogada e Sócia do escritório Alfredo Negreiros Advocacia