Plano de saúde deve cobrir medicamentos de alto custo?

Enfrentar uma doença séria já é bastante difícil, mas quando os medicamentos necessários são muito caros, a preocupação só aumenta.

Você se pergunta: será que o plano de saúde vai ajudar com isso?

O medo de não conseguir pagar o tratamento traz uma ansiedade enorme.

Se você está passando por essa situação, saiba que não está sozinho.

Existem respostas e caminhos legais para lidar com essa questão, e entender seus direitos é o primeiro passo.

Por isso, hoje quero lhe orientar sobre seus direitos e como você pode ter acesso aos medicamentos que precisa através do seu plano de saúde.

Então preste bastante atenção nas informações a seguir.

O que são medicamentos de alto custo?

Medicamentos de alto custo são aqueles cujos preços estão muito acima da média do mercado.

Normalmente, são destinados ao tratamento de doenças crônicas, raras ou graves, como câncer, esclerose múltipla ou doenças autoimunes.

Esses medicamentos, muitas vezes, envolvem tecnologias avançadas ou substâncias mais complexas e inovadoras, o que acaba elevando significativamente o valor final.

Para muitos pacientes, esses remédios são essenciais para a manutenção da qualidade de vida, mas o acesso pode ser desafiador.

Planos de saúde devem cobrir tratamento com medicamentos de alto custo?

Sim, em regra, o plano de saúde deve fornecer todo medicamento que tenha registro na ANVISA e que o médico tenha prescrito como essencial para o tratamento do paciente.

E não deve o plano de saúde questionar a prescrição desse medicamento, pois apenas o médico é quem tem a competência para determinar o melhor tratamento.

O plano de saúde deve cobrir medicamentos dos mais diversos tipos, inclusive de uso domiciliar, quando houver prescrição médica fundamentada.

Assim, se o seu plano de saúde nega o fornecimento de um medicamento de alto custo devidamente prescrito pelo seu médico, saiba que essa negativa é ilegal e abusiva.

Portanto, é possível entrar com ação na justiça para obrigar o plano de saúde a fazer o custeio dessa medicação.

Como obter o medicamento de alto custo que necessito através do plano de saúde?

Inicialmente, caso você verifique que o medicamento prescrito pelo médico é de alto custo, peça para o profissional elaborar um laudo médico bem detalhado, explicando a necessidade do medicamento, os riscos de não usá-lo e os benefícios do tratamento com esse medicamento específico.

Se você possuir bons laudos, as chances de sucesso aumentam muito, tanto na solicitação ao plano de saúde, quanto no caso de uma ação judicial.

Depois, faça a solicitação formal ao plano de saúde.

Entre em contato com o plano e envie a documentação necessária (laudo médico, receita, exames e o pedido formal).

Registre a solicitação para ter prova do pedido, seja por meio de um protocolo, e-mail ou carta registrada.

Depois, aguarde a resposta do plano de saúde.

O plano de saúde deverá responder ao paciente com brevidade.

Caso a cobertura seja aprovada, eles fornecerão o medicamento.

É comum que não haja entraves quando o medicamento estiver previsto no rol da ANS.

Entretanto, se o plano de saúde negar o pedido, exija uma justificativa por escrito explicando o motivo da recusa.

Esse documento é essencial para uma eventual ação judicial.

Guarde todos os documentos médicos e correspondências com o plano de saúde.

A minha recomendação no caso de negativa é que você busque imediatamente um advogado especialista em direito de saúde para lhe orientar.

Conhecendo o seu caso, o advogado poderá lhe orientar sobre a melhor conduta a se tomar para que você possa ter acesso ao medicamento.

Quais são os motivos mais frequentes da negativa de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Veja que o plano de saúde sempre irá em busca do lucro, e, para isso, muitas vezes nega a cobertura para economizar.

Essa negativa muitas vezes vai ser indevida, mas como os usuários do plano muitas vezes não tem conhecimento sobre seus direitos, ainda é lucrativo negar indevidamente a cobertura.

Os motivos e argumentações mais frequentes pelos quais os planos de saúde negam a cobertura de um medicamento de alto custo são os seguintes:

1) O medicamento de alto custo não consta no rol da ANS

Uma das justificativas mais frequentes para a negativa de cobertura pelo plano de saúde é a de que o medicamento em questão não consta no rol de procedimentos da ANS.

O rol de procedimentos da ANS é uma lista criada e atualizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define os tratamentos, exames, cirurgias, terapias e medicamentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir.

Essa lista, entretanto, é considerada apenas o “mínimo obrigatório” que todos os planos regulamentados precisam oferecer aos seus beneficiários.

Ou seja, ela não tem a função de excluir nenhum medicamento ou tratamento, mas apenas garantir que os usuários de planos de saúde tenham acesso a procedimentos considerados muito essenciais para a promoção e manutenção da saúde.

Os planos de saúde muitas vezes usam de má-fé e alegam que são obrigados apenas a cobrir o que constar na lista, o que não é verdade.

A justiça já considerou diversas vezes que o rol da ANS é apenas exemplificativo, ou seja, outros tratamentos que não constarem lá devem sim ser cobertos pelos planos de saúde.

Portanto, se o plano de saúde negou o fornecimento do seu medicamento de alto custo com o argumento de que ele não consta no rol da ANS, saiba que a negativa é abusiva.

2) O medicamento de alto custo é off label

Um medicamento off label é aquele que é prescrito para um uso diferente do que está oficialmente aprovado pela ANVISA.

Ou seja, o remédio foi desenvolvido e aprovado para tratar uma determinada condição, mas os médicos, com base em estudos e evidências, podem recomendá-lo para outras doenças ou em dosagens diferentes das previstas na bula.

Como o medicamento não foi oficialmente aprovado para aquele uso específico, os planos de saúde muitas vezes negam o custeio com base nesse argumento.

Entretanto, essa negativa é abusiva.

Conforme o entendimento do STJ, é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label.

Veja que não cabe ao plano de saúde definir o tratamento que você deve fazer, mas apenas ao seu médico.

Assim, havendo negativa com base nesse argumento, ela é abusiva e pode ser revertida na justiça.

3) O medicamento de alto custo é de uso domiciliar

Muitas vezes é prescrito para pacientes com doenças graves algum medicamento de uso domiciliar.

São medicamentos que os pacientes precisam tomar em casa, geralmente para tratar condições de saúde graves ou crônicas, como câncer, esclerose múltipla, artrite reumatoide e doenças autoimunes.

Por exemplo, muitos pacientes com câncer necessitam fazer uso de medicamentos quimioterápicos de uso oral, e, assim, poderia tomar esses medicamentos no conforto de casa.

Acontece que a grande maioria dos contratos de planos de saúde excluem a cobertura de medicamentos de uso domiciliar.

Esse acaba sendo um argumento bastante utilizado para negar a cobertura de medicamentos de alto custo.

Porém, os tribunais têm entendido frequentemente que essa justificativa da exclusão de cobertura de tratamento de uso domiciliar seria abusiva.

Portanto, é possível recorrer na justiça dessa negativa.

Como ingressar com ação na justiça contra o plano de saúde para receber o medicamento de alto custo que necessito?

Como eu já lhe disse anteriormente, é muito importante assim que ocorre a negativa entrar imediatamente em contato com um advogado especialista em direito de saúde.

O profissional irá analisar seu caso concreto, o motivo da negativa do plano de saúde e poderá ingressar com uma ação judicial para requerer que o plano de saúde forneça o medicamento.

Sua função é reunir toda a documentação que comprove a necessidade do medicamento, como laudo médico detalhado, receita, exames e a negativa formal do plano de saúde.

Esses documentos serão essenciais para embasar a ação.

Depois, se você contar com um bom advogado, ele fará todo o trabalho para buscar os seus direitos da melhor forma possível.

Em casos de urgência, a justiça pode conceder uma liminar, que é uma decisão provisória, obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento enquanto o processo ainda está em andamento.

Além disso, o reembolso de eventuais valores gastos com o tratamento também pode ser solicitado judicialmente, através de uma solicitação de indenização por danos materiais.

Por fim,  é comum solicitar e conseguir na justiça a indenização pelos danos morais sofridos, uma vez que a negativa de um tratamento importante prescrito pelo médico especialista certamente gera aflição e prejuízos ao bem estar psíquico do paciente e sua família.

Como conseguir uma liminar na justiça para obter medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Quando o plano de saúde nega o fornecimento de um medicamento de alto custo, a forma mais rápida de garantir o atendimento é entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar.

A liminar é uma decisão provisória, concedida em caráter de urgência, para assegurar o atendimento ao paciente enquanto o processo judicial é analisado.

Para isso, você deverá conseguir documentação médica que comprove a necessidade urgente do medicamento.

O laudo deve ser claro quanto aos riscos de não iniciar o tratamento e à impossibilidade de substituição por outro medicamento.

Com isso em mãos, o seu advogado irá requerer a liminar, argumentando solidamente acerca da necessidade inadiável do medicamento.

O juiz, ao analisar o pedido, pode conceder a liminar imediatamente, obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento prescrito pelo médico mesmo antes do julgamento definitivo do processo.

Por fim, é importante ressaltar que, se o plano de saúde descumprir a liminar, ele pode sofrer penalidades, inclusive multas diárias, para garantir o cumprimento da decisão judicial.

Caso a liminar seja negada, o processo segue em tramitação, e ainda é possível recorrer ao tribunal dessa decisão.

Posso receber reembolso das despesas com medicamento de alto custo pelo plano de saúde?

Caso você não queira esperar e decida comprar o medicamento de alto custo por conta própria, você poderá fazer isso, e, através de uma ação judicial, exigir o reembolso das despesas pelo plano de saúde.

Para isso, é fundamental guardar todos os comprovantes, como notas fiscais e recibos de compra, além de manter a documentação médica que justifique a necessidade do medicamento, como laudos, receitas e exames.

Com essa documentação, o seu advogado poderá requerer uma indenização pelos danos materiais sofridos.

Porém, é importante estar ciente que, diferentemente da ação em que o paciente busca obter a medicação, a ação para reembolso costuma ser mais lenta.

Posso receber danos morais quando o plano de saúde nega o fornecimento de medicamento de alto custo?

Sim, é possível receber indenização por danos morais quando o plano de saúde nega indevidamente o fornecimento de um medicamento de alto custo.

Esse direito surge quando a negativa do plano de saúde causa sofrimento, abalo emocional ou até agrava problemas de saúde.

A concessão dessa indenização e seu valor irá variar de acordo com o caso concreto.

Conclusão

Infelizmente, muitas vezes os planos de saúde negam o fornecimento de um medicamento que você necessita de forma abusiva.

Visando apenas o lucro, eles visam economizar colocando a sua saúde em risco.

Não deixe que os seus direitos sejam desrespeitados.

Lute por sua saúde!

Em caso de negativa, busque imediatamente um bom advogado para lhe auxiliar nessa luta.

Era esse o conhecimento que eu queria lhe repassar hoje.

E, se quiser conversar com uma advogada especialista em direito a saúde, fique a vontade para entrar em contato comigo.

Um abraço e até a próxima!

Saiba mais sobre o que fazer quando ocorre negativa de home care pelo plano de saúde.

Por Dra. Nathália Simões – Advogada e Sócia do escritório Alfredo Negreiros Advocacia