Mastopexia/mamoplastia deve ter cobertura pelo plano de saúde?

Muitas mulheres sonham em realizar uma mamoplastia redutora ou mastopexia por motivos que vão muito além da estética.

Em muitos casos, o excesso de peso das mamas causa dores nas costas, nos ombros e até mesmo dificuldades respiratórias.

A mastopexia, por sua vez, pode ser uma solução importante para quem sofre com a flacidez gerada após grandes perdas de peso, gestação ou envelhecimento.

Essas situações geram, ainda, abalos emocionais e de autoestima.

Entretanto, a grande maioria delas tem a dúvida: tenho direito de fazer esse procedimento através do meu plano de saúde?

Inicialmente, saiba que na maior parte dos casos o plano de saúde deve sim custear essa cirurgia.

Hoje eu quero lhe explicar tudo sobre a realização dessas cirurgias pelo plano de saúde.

Você irá descobrir em quais situações o plano tem a obrigação de custear o procedimento e o que você deve fazer para realizar sua cirurgia.

Então preste bastante atenção em todas as informações que irei lhe passar a seguir.

O que é mamoplastia e mastopexia?

A mamoplastia é um tipo de cirurgia plástica que pode ter diferentes finalidades, como reduzir, aumentar ou reconstruir os seios.

A mamoplastia redutora, por exemplo, visa diminuir o volume das mamas, trazendo alívio para mulheres que sofrem com dores nas costas, ombros e problemas de postura devido ao peso excessivo.

Já a mamoplastia de aumento se destina àquelas que desejam aumentar o volume dos seios, geralmente utilizando próteses de silicone.

A mastopexia, por outro lado, é uma cirurgia voltada para o reposicionamento e elevação das mamas.

Com o tempo, fatores como envelhecimento, gravidez, amamentação ou perda de peso significativa podem fazer com que os seios percam sua firmeza e fiquem caídos.

A mastopexia ajuda a restaurar a forma e a posição das mamas, trazendo de volta a simetria.

Ambos os procedimentos, mamoplastia e mastopexia, podem ser realizados por motivos estéticos ou por questões de saúde, dependendo da necessidade de cada paciente.

Quando o plano de saúde deve cobrir a mamoplastia/mastopexia?

É fato que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias com fins puramente estéticos.

Entretanto, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir mamoplastia ou mastopexia em situações específicas.

Isso ocorre principalmente quando o procedimento é necessário para a saúde da paciente, e não apenas um procedimento estético.

A mamoplastia redutora, por exemplo, pode ter a cobertura havendo laudos médicos que comprovem que o excesso de peso das mamas está causando problemas para a coluna, dores crônicas nas costas, ombros e pescoço, dificuldades respiratórias, entre outros.

Uma mamoplastia de aumento pode ser essencial para reconstruir as mamas após uma mastectomia devido a câncer de mama, por exemplo.

Nesses casos, o procedimento é considerado reparador, e o plano de saúde tem o dever de arcar com os custos.

Já a mastopexia pode ter cobertura em situações onde há uma indicação médica que justifique o procedimento, como em casos de flacidez extrema após bariátrica/grandes perdas de peso, quando o reposicionamento das mamas visa restaurar a saúde física e emocional da paciente.

Como conseguir a minha mamoplastia/mastopexia pelo plano de saúde?

Se você sonha em realizar a sua cirurgia de mama por motivos que vão além da estética, preste atenção no que deve fazer.

1 – Consultar um bom médico para realizar a solicitação

Primeiramente, marque a consulta com o médico de sua confiança que possa lhe indicar esse tipo de cirurgia.

Note que esse profissional pode ou não ser credenciado ao plano de saúde.

Se um médico não credenciado lhe prescreve a cirurgia, a negativa do plano com base neste motivo é indevida.

Entenda que, sem a prescrição de um médico, você não irá conseguir realizar esse tipo de cirurgia pelo seu plano de saúde.

Então, conseguir essa indicação médica do procedimento é fundamental.

Por isso, o primeiro e mais importante passo é obter um laudo médico detalhado, que justifique a necessidade do procedimento.

O documento deve explicar os problemas de saúde causados pelo excesso de peso nas mamas (no caso da mamoplastia redutora) ou a necessidade de correção da flacidez extrema (no caso da mastopexia).

Laudos que mencionem dores crônicas, problemas posturais ou lesões dermatológicas, e outros problemas físicos são essenciais para fazer a solicitação.

Não basta o médico mencionar apenas abalos psicológicos relacionados a mama, pois o plano de saúde tende a negar a cobertura por considerar que a cirurgia tem fins puramente estéticos.

É necessário que você não deixe de procurar um bom médico, esteja ele dentro ou fora da rede do plano de saúde.

Ele deve ser capaz de elaborar um bom relatório, bem escrito, que ressalte a necessidade da cirurgia, colocando as suas condições físicas e psicológicas, e, se possível, apontando o CID das condições que você possui.

Se você tiver em mãos um bom laudo que indique a realização da cirurgia, é muito provável que o plano aceite a sua solicitação.

2 – Fazer a solicitação da cirurgia junto ao plano de saúde

De posse da indicação médica, faça a solicitação da cirurgia junto ao plano de saúde.

Faça o procedimento conforme as orientações do seu plano e envie toda a documentação necessária.

O plano tem a obrigação de analisar a solicitação e, caso o procedimento seja considerado de natureza reparadora e não puramente estética, a cobertura deverá ser concedida.

Caso o plano negue a cirurgia, mesmo com os laudos médicos que comprovem a necessidade clínica desse procedimento, o paciente pode buscar seus direitos na Justiça.

Plano de saúde negou a cobertura da mamoplastia/mastopexia, o que fazer?

Se o plano de saúde negou a cobertura da sua mamoplastia ou mastopexia, não se desespere.

Muitas vezes, a recusa ocorre por o plano classificar a cirurgia como estética, mas, quando há laudos médicos que comprovam a necessidade de correção para melhorar a saúde e o bem-estar, essa negativa é indevida, e pode ser contestada judicialmente.

Inicialmente, o mais indicado é buscar o auxílio de um bom advogado especialista em saúde.

Conte a sua história, mostre os documentos médicos que você possui.

Seu advogado irá escolher a melhor estratégia para proteger seus direitos.

Verificando que a negativa foi indevida, ele poderá entrar com uma ação judicial, solicitando que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o procedimento.

Muitas decisões judiciais já foram favoráveis a pacientes em situações semelhantes, pois a Justiça reconhece na maior parte das vezes que cirurgias como a mamoplastia ou a mastopexia são necessárias para preservar a saúde física e emocional, indo além da questão estética.

Além disso, em casos urgentes, é possível pedir uma liminar para que a Justiça determine que o plano de saúde realize a cirurgia imediatamente, considerando o risco para a paciente.

Mas, para a liminar, é necessário que o relatório do médico aponte a necessidade de urgência para essa cirurgia.

Para buscar a justiça, basta contar com o trabalho de um bom advogado especialista em direito de saúde.

É essencial reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade do procedimento e a negativa do plano de saúde por escrito para fortalecer o seu caso.

Posso receber danos morais quando o plano de saúde nega a cirurgia de mamoplastia/mastopexia?

Sim, é possível receber indenização por danos morais quando o plano de saúde nega indevidamente a cobertura da mamoplastia ou mastopexia.

Esse direito surge quando a negativa do plano de saúde causa sofrimento, abalo emocional ou até agrava problemas de saúde, especialmente quando o procedimento é comprovadamente necessário para o bem-estar físico e psicológico do paciente.

Os tribunais têm reconhecido que a recusa injustificada de cobertura, principalmente em casos onde há laudos médicos comprovando a necessidade da cirurgia, geraria direito a indenização.

Com o apoio de um advogado especialista em direito à saúde, é possível entrar com uma ação judicial não apenas para exigir a cobertura pelo plano da cirurgia de mama, mas também para buscar a reparação pelos danos morais sofridos com a negativa.

Posso receber reembolso das despesas com mamoplastia/mastopexia?

Sim, você pode receber o reembolso das despesas com mamoplastia ou mastopexia em algumas situações.

Caso você tenha realizado a cirurgia por conta própria após a negativa do plano de saúde, e o procedimento tenha sido considerado necessário para a sua saúde pelo seu médico, você tem direito ao reembolso.

Para isso, é essencial que a cirurgia tenha sido realizada com a devida justificativa médica, comprovando que não era apenas um procedimento estético.

O primeiro passo é reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade da cirurgia, como laudos e exames, além de guardar os comprovantes de pagamento de todas as despesas envolvidas, como honorários médicos, hospitalares e materiais.

Com essa documentação, você poderá entrar com um pedido de reembolso junto ao plano de saúde.

Mas se o plano de saúde se recusar a fazer o reembolso ou oferecer um valor inferior ao devido, você pode recorrer judicialmente.

A Justiça tende a reconhecer o direito ao reembolso quando fica comprovado que o plano negou a cobertura indevidamente, especialmente se a cirurgia era fundamental para a sua saúde.

Por isso, se você passou por essa situação, é recomendável consultar um advogado especialista em direito à saúde, que poderá orientá-la sobre o melhor caminho para garantir o reembolso adequado das despesas da sua mamoplastia ou mastopexia.

Conclusão

Enfrentar a negativa de uma cirurgia de mama pelo plano de saúde pode ser desanimador, mas há muitos caminhos para reverter essa decisão.

Compreender seus direitos, reunir a documentação necessária e buscar um advogado especialista para lhe auxiliar nessa batalha é essencial.

Um advogado especialista saberá como montar um processo sólido, apresentando a documentação necessária e buscando uma liminar, se necessário, para que você receba o atendimento adequado o mais rápido possível.

Então não se deixe abater pela recusa.

Com persistência e as medidas corretas, é possível garantir o acesso à cirurgia e melhorar sua qualidade de vida.

Lembre-se, a sua saúde deve estar sempre em primeiro lugar.

Então não deixe de lutar por ela!

E, se quiser conversar com uma advogada especialista em direito a saúde, fique a vontade para entrar em contato comigo.

Um abraço e até a próxima!

Por Dra. Nathália Simões – Advogada e Sócia do escritório Alfredo Negreiros Advocacia