Home care negado pelo plano de saúde: o que fazer?

Descobrir que o plano de saúde negou o serviço de home care pode ser um momento de grande frustração e preocupação, especialmente quando se trata do cuidado essencial para um ente querido em situação delicada.

Muitos pacientes e suas famílias enfrentam essa negativa e ficam sem saber como agir ou quais são seus direitos nessa situação.

Além de impactar emocionalmente, essa recusa pode atrasar o tratamento e colocar em risco a recuperação do paciente.

Neste artigo, irei lhe explicar o que você pode fazer diante dessa situação, quais são os seus direitos e os passos para recorrer e garantir o atendimento adequado.

Então preste bastante atenção.

O que é o atendimento home care?

“Home care” é um termo em inglês que significa basicamente cuidado domiciliar.

O atendimento home care é um serviço de saúde prestado diretamente no conforto da casa do paciente.

Nessa modalidade, é oferecido suporte médico e terapêutico contínuo para quem precisa de cuidados prolongados ou especializados.

Esse tipo de atendimento abrange desde o acompanhamento de profissionais de enfermagem e fisioterapeutas até a administração de medicamentos, curativos, suporte respiratório e outros procedimentos que, normalmente, seriam realizados em um hospital.

A principal vantagem do home care é proporcionar um ambiente familiar e melhorar a qualidade de vida do paciente enquanto recebe os cuidados necessários.

Ele deve ter indicação médica.

Normalmente, o médico indica atendimento na forma home care para pacientes que precisam de cuidados contínuos mas não necessitam de internação hospitalar.

Entre os principais beneficiários deste tratamento estão:

• Pessoas com doenças crônicas;
• Pessoas em reabilitação após cirurgias;
• Idosos com mobilidade reduzida;
• Pacientes em tratamento paliativo;
• Aqueles que precisam de suporte respiratório, alimentação por sonda ou medicamentos intravenosos.

O plano de saúde tem obrigação de fornecer atendimento home care?

Sim, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer o atendimento home care, desde que haja a indicação médica.

De acordo com a legislação brasileira, o home care deve ser incluído como parte da cobertura, especialmente quando é uma alternativa viável ao tratamento hospitalar.

Se o plano de saúde lhe dá direito a internação, uma vez que o tratamento em home care é desdobramento da internação hospitalar, ele tem obrigação de cobrir.

Veja que o contrato de plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento que você deve receber, especificando modalidades.

Apenas o médico pode fazer a prescrição do tratamento adequado para a doença que deve ser tratada pela operadora do plano de saúde.

No entanto, frequentemente operadoras tentam limitar ou negar o serviço home care, alegando cláusulas contratuais.

Tal negativa é abusiva, pois as cláusulas contratuais não podem se sobrepor ao seu direito à saúde, que é protegido pela Constituição Federal.

Portanto, o direito ao home care não pode ser limitado por mera cláusula contratual.

Nessas situações, é fundamental que o paciente ou seus familiares conheçam seus direitos e, se necessário, acionem a justiça para garantir o atendimento.

Como solicitar o atendimento home care?

Para solicitar o atendimento home care, o primeiro passo é obter uma prescrição médica detalhada que justifique a necessidade desse tipo de serviço.

O médico responsável deve especificar os cuidados necessários, como acompanhamento de enfermagem, fisioterapia, administração de medicamentos, entre outros.

Com essa prescrição em mãos, você deve entrar em contato com o seu plano de saúde e enviar a documentação solicitada, que pode incluir relatórios médicos e exames recentes.

A operadora do plano de saúde analisará o pedido e deverá autorizar o tratamento prescrito pelo seu médico.

Caso o pedido seja negado, o ideal é entrar em contato o mais rápido possível com um advogado especialista em direito de saúde para analisar a situação.

O que fazer quando o plano de saúde nega o home care?

Quando o plano de saúde nega o atendimento home care, é fundamental agir com rapidez e ter conhecimento dos seus direitos.

Primeiramente, entenda que, se você contratou seu plano de saúde com direito a internações, a negativa de home care se considera abusiva.

Isso porque o home care funciona como uma internação domiciliar, devendo, portanto, ser coberto.

Esse é o entendimento recente nos tribunais.

O primeiro passo é ter em mãos a justificativa detalhada da negativa por escrito.

Com esse documento em mãos, além de outros, como a solicitação médica do home care, e, eventualmente, outros laudos e exames, você poderá ingressar com ação na justiça para conseguir o atendimento domiciliar que você precisa.

Nesse processo, é comum solicitar uma liminar, uma medida de urgência que pode garantir o serviço enquanto o caso é avaliado judicialmente.

Por isso, é muito importante assim que ocorre a negativa entrar imediatamente em contato com um advogado especialista em direito de saúde.

Contar com o apoio de um advogado especialista pode aumentar as chances de você obter o tratamento que necessita o mais rápido possível, através de liminar.

Além disso, é comum solicitar e conseguir na justiça a reparação pelos danos morais e eventuais danos materiais sofridos.

Como conseguir uma liminar na justiça para obter atendimento home care?

Quando o plano de saúde nega o home care injustamente, a forma mais rápida de garantir o atendimento é entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar.

A liminar é uma decisão provisória, concedida em caráter de urgência, para assegurar o atendimento ao paciente enquanto o processo judicial é analisado.

Para obter essa medida, é essencial contar com uma prescrição médica que comprove a necessidade do home care e demonstrar que a negativa do plano coloca em risco a saúde ou a recuperação do paciente.

O primeiro passo é contratar um advogado especializado em direito à saúde, que poderá lhe orientar sobre o processo e reunir os documentos necessários.

O pedido de liminar é feito logo no início da ação judicial, e a decisão costuma ser rápida, já que envolve o direito à saúde e à vida.

O juiz, ao analisar o pedido, pode conceder a liminar em caráter de urgência, obrigando o plano de saúde a realizar a cirurgia imediatamente, mesmo antes do julgamento definitivo do processo.

Por fim, é importante ressaltar que, se o plano de saúde descumprir a liminar, ele pode ser penalizado, inclusive com multas diárias, para garantir o cumprimento da decisão judicial.

Quanto tempo demora para sair uma liminar na justiça contra plano de saúde?

O tempo para que uma liminar seja concedida em uma ação judicial contra o plano de saúde varia, mas em casos de urgência, essa decisão costuma ser rápida.

Geralmente, uma liminar pode ser concedida em questão de horas ou dias, dependendo da urgência do caso e da documentação apresentada.

Em se tratando de saúde, alguns juízes concedem a liminar no mesmo dia em que o pedido é protocolado.

Para isso, é fundamental que seu advogado demonstre ao juiz necessidade da concessão urgente da liminar.

Por isso, busque um bom advogado especialista para tratar do seu caso.

Posso receber danos morais quando o plano de saúde nega o home care?

Sim, é possível receber danos morais quando o plano de saúde nega o atendimento home care de forma injusta.

A recusa indevida a um serviço essencial, como o home care, pode causar grande sofrimento ao paciente e sua família, especialmente em situações em que a saúde ou a vida estão em risco.

Essa negativa pode gerar estresse emocional, agravamento do quadro de saúde ou atrasos no tratamento, o que caracteriza um dano moral.

Com o apoio de um advogado especialista em direito à saúde, é possível entrar com uma ação judicial não apenas para exigir liminarmente a realização imediata da cirurgia, mas também para buscar reparação pelos danos morais sofridos.

E, é claro, se você efetuou gastos que deveriam ter sido custeados pelo plano de saúde, pode pleitear a indenização por danos materiais.

Para isso, guarde todos os comprovantes/notas das despesas que efetuou.

Portanto, o mais recomendável é, assim que sofrer a negativa, consultar o mais rápido possível um advogado para avaliar o seu caso e verificar quais caminhos deverá seguir para melhor proteger os seus direitos.

Conclusão

Enfrentar uma situação em que seu plano de saúde nega o home care que o seu médico lhe prescreveu é certamente frustrante, mas é importante lembrar que você pode reverter.

Ao enfrentar essa negativa, saber quais são os seus direitos e como agir é fundamental para garantir que sua saúde não seja comprometida.

Um dos passos mais importantes, sem dúvidas, é contar com o apoio de um bom advogado especializado em direito à saúde.

Um advogado especialista saberá como montar um processo sólido, apresentando a documentação necessária e buscando uma liminar, se necessário, para que você receba o atendimento adequado o mais rápido possível.

Além disso, poderá buscar a reparação de eventuais danos morais e materiais que você tenha sofrido.

Lembre-se: sua saúde é prioridade, e, com o suporte certo, você poderá garantir o tratamento que precisa.

Então não deixe de buscar seus direitos.

Lute pela sua saúde!

E, se quiser conversar com uma advogada especialista em direito a saúde, fique a vontade para entrar em contato comigo.

Um abraço e até a próxima!

Por Dra. Nathália Simões – Advogada e Sócia do escritório Alfredo Negreiros Advocacia