Cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde: quais são meus direitos?

Ter a cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde pode ser um golpe devastador, especialmente para quem já passou por diversas tentativas frustradas de perder peso e melhorar sua saúde.

Sabemos que a obesidade é uma doença que não se trata apenas de uma questão estética.

Ela também afeta a saúde física e emocional dos indivíduos, aumentando o risco de doenças graves como diabetes, hipertensão e problemas cardíacos.

Receber uma negativa do plano de saúde nesse momento certamente gera o sentimento de desamparo e insegurança.

Se você se identificou com essa situação, saiba que você não está sozinho e que há formas de reverter essa negativa.

Além disso, saiba que o plano de saúde deve fornecer também as cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

Neste artigo, vamos esclarecer quais são os seus direitos em relação à cirurgia bariátrica e o que fazer ante a negativa de acesso ao procedimento.

Então preste bastante atenção nas informações a seguir.

O que é cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica é um procedimento médico utilizado no tratamento da obesidade grave, quando métodos tradicionais de perda de peso, como dietas e exercícios físicos, não apresentam resultados eficazes.

O principal objetivo da cirurgia é reduzir o tamanho do estômago, limitando a quantidade de alimento que a pessoa pode ingerir e promovendo, consequentemente, uma perda significativa de peso.

Existem diferentes métodos de cirurgia bariátrica, como o bypass gástrico, a gastrectomia vertical (sleeve) e a banda gástrica ajustável, cada um com suas particularidades e indicações específicas.

Além de ajudar na perda de peso, a cirurgia bariátrica também pode melhorar ou até reverter condições de saúde associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono e problemas cardiovasculares.

No entanto, é importante ressaltar que a bariátrica não é uma solução rápida ou fácil.

Trata-se de uma mudança de vida que exige comprometimento com novas rotinas alimentares e acompanhamento médico contínuo para garantir resultados duradouros e seguros.

Quais são os requisitos definidos pela ANS para a realização de bariátrica?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece alguns critérios específicos para a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde.

Entre os critérios, podemos citar a idade do paciente, que deve estar entre 18 e 65 anos, e o IMC, que deve estar igual ou superior a 40 kg/m², ou entre 35 e 40 kg/m², desde que apresente comorbidades associadas à obesidade.

Além disso, é imprescindível contar com a prescrição médica do especialista que acompanha o paciente.

A resolução da ANS prevê algumas outras condições para realizar a cirurgia bariátrica, entre elas:

• Ter tentado tratamento clínico para emagrecer por pelo menos dois anos sem sucesso;
• Ter acompanhamento multidisciplinar com nutricionista, psicólogo e outros profissionais por pelo menos seis meses antes da cirurgia;
• Ter cumprido o período de carência do plano de saúde (no mínimo 180 dias ou 24 meses se o paciente já possuía a doença, obesidade, no momento da contratação).

Esses requisitos são normalmente apontados pelo plano de saúde como razão para a negativa de cobertura.

Entretanto, todos esses critérios acima listados podem ser relativizados quando o seu caso é analisado pela justiça.

É possível recorrer da negativa mesmo quando se pautar nesses critérios da ANS, pois a Constituição Federal garante a todos o direito à saúde.

Ademais, sendo o procedimento indispensável à vida e saúde do usuário do plano, é abusiva a negativa de cobertura.

Por isso, havendo a negativa, é importante contar com o auxílio de um bom advogado especialista na área da saúde para analisar o seu caso.

Como calcular o IMC?

O Índice de Massa Corporal (IMC) é uma ferramenta amplamente utilizada para avaliar se uma pessoa está dentro de uma faixa de peso saudável em relação à sua altura.

Ele é um dos principais critérios usados para indicar a necessidade de intervenções médicas, como a cirurgia bariátrica, no tratamento da obesidade.

O cálculo do IMC é simples e feito pela fórmula:

IMC = peso (kg) / altura² (m²)

Ou seja, você deve dividir o seu peso, em quilogramas (kg), pela sua altura, em metros (m), elevada ao quadrado.

De acordo com o resultado, o IMC se classifica da seguinte forma:

• Abaixo de 18,5: Abaixo do peso
• Entre 18,5 e 24,9: Peso normal
• Entre 25 e 29,9: Sobrepeso
• Entre 30 e 34,9: Obesidade grau 1
• Entre 35 e 39,9: Obesidade grau 2 (grave)
• Igual ou acima de 40: Obesidade grau 3 (mórbida)

Havendo algum grau de obesidade, normalmente se indica a bariátrica.

Quais são os motivos mais comuns para a negativa da bariátrica pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica por parte dos planos de saúde é uma situação comum e frustrante para muitos pacientes que enfrentam a obesidade.

Apesar de ser um procedimento previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), algumas operadoras de plano de saúde podem negar a autorização por diferentes motivos.

Entre as razões mais comuns para a recusa estão:

1) Falta de cumprimento dos critérios estabelecidos pela ANS

É muito comum que o plano de saúde utilize como motivação para a negativa da bariátrica a falta de cumprimento de algum dos critérios estabelecidos pela ANS.

Entretanto, TODOS os critérios podem ser relativizados, ou seja, desconsiderados, quando o paciente ingressa com ação na justiça.

Quando o plano de saúde alegar, por exemplo, que o paciente não atende aos critérios de idade e/ou de IMC, é possível requerer a reconsideração uma vez que não cabe ao plano de saúde analisar os requisitos de um tratamento.

A prescrição de um tratamento ou cirurgia cabe apenas à equipe médica responsável, sendo dever do plano de saúde liberar o tratamento que o médico julgar necessário.

Como exemplo, vejamos o que o tribunal do Rio de Janeiro decidiu em um caso recente:

EXEMPLO – Decisão TJ-RJ

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. Autora portadora de obesidade mórbida, tendo realizado tratamentos anteriores sem sucesso. Indicação de cirurgia bariátrica por diversos profissionais. Negativa de autorização em razão da idade da paciente que se mostra abusiva. Não cabe ao plano de saúde analisar os requisitos de um tratamento, uma vez que tal fato incumbe somente à equipe médica. Precedentes. Falha na prestação do serviço que enseja o dever de indenizar. Valor arbitrado de R$15.000,00 a título de danos morais que atende ao princípio da razoabilidade. Sentença que se mantém. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador relator.

(TJ-RJ – APL: 00180789820148190211, Relator: Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 27/05/2021, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/06/2021)

Em se tratando das justificativas de que não houve tratamento clínico para emagrecer por pelo menos dois anos sem sucesso ou que não houve acompanhamento multidisciplinar com nutricionista, psicólogo e outros profissionais por pelo menos seis meses antes da cirurgia, estas também podem ser relativizadas.

Primeiramente porque, na maior parte das vezes, a bariátrica é essencial para a preservação da saúde e da vida do paciente.

O indivíduo não pode estar desamparado diante da necessidade de um tratamento médico que pode salvar a sua vida por mero descumprimento desses critérios.

Ante a alegação do plano de saúde de que a negativa de uma cirurgia bariátrica estava se dando por conta da ausência de tratamento clínico para emagrecer por pelo menos dois anos sem sucesso, assim o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu:

EXEMPLO – Decisão TJ-SP

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia – Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa – Afronta ao art. 51, inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP – Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento – Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades – Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação – RECURSO PROVIDO.

(TJ-SP 10108839720168260011 SP 1010883-97.2016.8.26.0011, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 29/08/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2017)

Em resumo, é o médico especialista que acompanha o paciente quem deve indicar o tratamento mais adequado.

E caso ele entenda ser a bariátrica a melhor indicação médica, o plano de saúde tem o dever de realizar, em vez de fazer juízo se a cirurgia deve ou não ser o tratamento adotado.

2) Descumprimento da carência contratual

Muitas vezes, o plano de saúde nega a realização da cirurgia bariátrica alegando descumprimento da carência contratual.

A carência mínima para a cirurgia seria de 180 dias.

Entretanto, grande parte dos planos de saúde pode considerar que o tempo de carência mínimo pode ser de até 24 meses, sob a justificativa de ser a obesidade uma “doença preexistente”, ou seja, uma doença que o indivíduo já tinha no momento de contratação do plano.

Mas veja que será dever do plano de saúde comprovar que aquela doença já existia no momento da contratação do plano.

Além disso, em casos onde há urgência médica ou risco à vida do paciente, essa carência não deve existir.

Veja que logo após 24 horas da adesão do plano de saúde, o paciente já tem o direito de realizar procedimentos e cirurgias de urgência e emergência.

Por isso, se o especialista indica a bariátrica a um paciente que necessita deste tratamento em caráter de urgência/emergência, a carência não deve ser um impedimento.

A justificativa de carência, na maior parte das vezes, pode ser derrubada judicialmente.

3) Indicação realizada por profissional não credenciado

Alguns planos de saúde negam a realização da cirurgia bariátrica alegando que a indicação do procedimento cirúrgico foi feita por um profissional não credenciado junto ao plano de saúde.

Entretanto, essa justificativa é abusiva e, sem dúvidas, é passível de contestação judicial.

Além disso, se o plano de saúde negar a realização da cirurgia alegando que não possui os profissionais necessários em sua rede, é devido o reembolso das despesas médico-hospitalares arcadas pelo consumidor de maneira particular para realização dos procedimentos necessários.

Ou seja, se o plano não dispuser dos profissionais para realizar a cirurgia e por isso lhe negar o atendimento, você tem o direito de receber reembolso caso faça a cirurgia particular.

O que fazer quando o plano de saúde nega a realização da cirurgia bariátrica?

Quando o plano de saúde nega a realização da cirurgia bariátrica, é fundamental que o paciente entenda seus direitos, pois existem medidas que podem ser tomadas para reverter essa decisão.

O primeiro passo é solicitar que o plano forneça a justificativa da recusa por escrito.

A operadora tem a obrigação de informar, de forma clara, o motivo da negativa, e esse documento será muito importante para recorrer à Justiça.

Veja que seu advogado irá argumentar no seu processo sobre o porquê do motivo da negativa apresentado pelo plano de saúde ser abusivo, por isso é importante ter esse registro.

Além disso, é importante reunir toda a documentação médica relevante, incluindo laudos médicos, exames, relatórios de especialistas (nutricionistas, endocrinologistas, psicólogos, etc.) e comprovantes de tentativas de métodos convencionais de emagrecimento, como dietas e tratamentos supervisionados.

Tudo isso poderá ser usado como meio de prova, além de fotografias, conversas de whatsapp e testemunhas que você possa ter.

Para buscar a realização da sua cirurgia, recomendo que você busque um advogado especialista em direito à saúde.

Esse profissional poderá lhe orientar sobre como proceder judicialmente.

Muitas vezes, as negativas de cirurgia bariátrica são revertidas na Justiça, já que o Judiciário frequentemente entende que a recusa de procedimentos essenciais coloca em risco a saúde e a vida do paciente.

Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar para que a Justiça determine que o plano de saúde realize a cirurgia imediatamente, considerando o risco para o paciente.

Como conseguir uma liminar na justiça para a realização da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?

Liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida pelo juiz, determinando que a cirurgia seja realizada antes do julgamento final do processo, a fim de garantir que a saúde do paciente não seja comprometida durante a espera.

Para conseguir uma liminar na justiça que obrigue o plano de saúde a realizar a cirurgia bariátrica negada, é necessário seguir alguns passos e demonstrar que o procedimento precisa ser realizado com urgência.

Primeiramente, é necessário reunir toda a documentação que comprove a necessidade urgente da cirurgia.

Isso inclui laudos médicos detalhados, relatórios que expliquem o estado de saúde do paciente e os riscos envolvidos na demora do procedimento, entre outros documentos e exames que evidenciem a urgência.

Esses documentos são fundamentais para justificar a urgência da liminar e demonstrar a gravidade da situação ao juiz.

Em seguida, busque o apoio de um advogado especialista em direito à saúde.

Explique toda a sua situação a ele.

Seu advogado poderá ingressar com uma ação judicial com o pedido de liminar, e usar a argumentação pertinente ao seu caso.

O advogado irá explicar porque a recusa do plano de saúde é indevida.

O juiz, ao analisar o pedido, pode conceder a liminar em caráter de urgência, obrigando o plano de saúde a realizar a cirurgia imediatamente, mesmo antes do julgamento definitivo do processo.

Em muitos casos, a liminar é concedida muito rapidamente, dependendo da gravidade do caso e da apresentação correta dos documentos.

Por fim, é importante ressaltar que, se o plano de saúde descumprir a liminar, ele pode sofrer penalidades como o pagamento de multas diárias, de modo a garantir o cumprimento da decisão judicial.

Conclusão

Enfrentar a negativa da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde pode ser desanimador, mas há muitos caminhos para reverter essa decisão.

Compreender seus direitos, reunir a documentação necessária e buscar um advogado especialista para lhe auxiliar nessa batalha é essencial.

Um advogado especialista saberá como montar um processo sólido, apresentando a documentação necessária e buscando uma liminar, se necessário, para que você receba o atendimento adequado o mais rápido possível.

Saiba que a Justiça frequentemente decide a favor do paciente nesses casos.

Afinal, estamos tratando da saúde e da vida de um ser humano!

Não se deixe abater pela recusa.

Com persistência e as medidas corretas, é possível garantir o acesso à cirurgia e melhorar sua qualidade de vida.

Lembre-se, a sua saúde deve estar sempre em primeiro lugar.

Então não deixe de lutar por ela!

E, se quiser conversar com uma advogada especialista em direito a saúde, fique a vontade para entrar em contato comigo.

Um abraço e até a próxima!

Por Dra. Nathália Simões – Advogada e Sócia do escritório Alfredo Negreiros Advocacia